רשלנות רפואית בשל שיקולי תקציב 

במדינת ישראל, פיקוח נפש דוחה שבת, אך למרבה הצער, הוא אינו דוחה שיקולי תקציב.

חמור מזה, שיקולי תקציב מכתיבים החלטות רפואיות הגורמות למות חולים.

מצב עגום זה, המוכר לכל מי שנזקק למערכת הבריאות, נגלה במלוא עוזו בטיפול הרפואי שניתן לולדימיר רכטמן.

רכטמן עבר ניתוח מעקפים בבית החולים אסותא. מהלך ההחלמה לאחר הניתוח היה תקין, עד שביום השמיני עלה החום. הרופא המטפל, ד"ר צבי רביב, הורה לקחת מרכטמן בדיקת דם.

התרבית נשלחה למעבדה. בינתיים, עד שיזוהה החיידק המזהם, הוחל בטיפול אנטיביוטי כללי.

עברו שלושה ימים. החום ירד במקצת, אולם מצבו של רכטמן היה עדיין ירוד.

חרף מחאות המשפחה, הורה ד"ר רביב לשחררו מבית החולים. במכתב השחרור רשם ד"ר רביב כי "בדיקות הדם הן בגדר הנורמה", זאת למרות שתוצאות בדיקת הדם טרם חזרו מהמעבדה.

עם הגיעו לביתו, החל רכטמן לחוש ברע. הוא פונה לבית החולים השרון. רק למחרת, התקבלו בבית החולים השרון תוצאות בדיקת הדם שנלקחה באסותא. החיידק שגרם לזיהום זוהה. רכטמן החל לקבל טיפול אנטיביוטי מתאים. אולם היה זה מאוחר מדי.

בנתיחה לאחר המוות, נקבע כי רכטמן נפטר מזיהום בדם.

משרד הבריאות העמיד את ד"ר רביב לדין משמעתי. הוא הורשע ברשלנות חמורה. בכך ששחרר חולה במצב בריאותי ירוד מבלי לברר את תוצאות בדיקת הדם. ד"ר רביב הושעה מעיסוקו כרופא לשלושה חודשים.

ד"ר רביב ערער על ההרשעה והעונש לבית המשפט המחוזי בתל אביב.

בבית המשפט טען ד"ר רביב כי לא הוא אשם במותו של רכטמן. אשמים הנהלים בבית החולים אסותא. התוצאות לא חזרו תוך 72 שעות לאחר מסירת תרבית הדם. לכן הנחתי כי הבדיקה תקינה. לא ידעתי כי התוצאות לא חוזרות משום שהמעבדה סגורה בסופי שבוע. כך הסביר הרופא את השחרור בטרם עת.

השופטת ד"ר מיכל אגמון גונן התקשתה לעכל נימוק זה. אין זה סביר שרופא קבוע, העובד משך שנים בבית חולים, לא ידע שהמעבדה סגורה בסופי שבוע. "בנוסף ובעיקר, נראה לי בלתי סביר לחלוטין שרופא השולח דם לבדיקת מעבדה, לא יברר את תוצאות הבדיקה בפועל".

בתי המשפט קבעו לא אחת, הזכירה השופטת, כי רופא המפנה לבדיקה, חייב לבצע מעקב יזום אחר תוצאותיה. הרופא אינו פטור מחובת המעקב, אפילו התוצאות נמסרו לחולה עצמו, או לרופא אחר, או שהחולה כלל לא ביצע את הבדיקה. חובת המעקב, קובעת השופטת, חלה על אחת כמה וכמה כאשר הבדיקה מבוצעת תוך כדי אשפוז.

את השופטת הטרידה גם העובדה כי הרופא רשם במכתב השחרור ש"בדיקות הדם הן בגדר הנורמה", מבלי שתוצאות הבדיקות יהיו מול עיניו. רישום לא נכון זה הטעה כנראה גם את הרופאים בבית חולים השרון.

אני בכלל לא שחררתי את המנוח לביתו, הוסיף ד"ר רביב להגנתו. אני המלצתי בפני המשפחה כי המנוח יעבור לפיקוח רפואי בבית ההחלמה פרוקרדיה במלון באזל. משפחת המנוח על דעת עצמה לקחה אותו לביתו.

מדוע ההמלצה לעבור לבית ההחלמה לא מופיעה במכתב השחרור, הקשתה השופטת.

זה קשור "לענייני בירוקרטיה ומימון", הסביר ד"ר רביב. אם בית החולים מפנה את המטופלים לבית ההחלמה, בית החולים משלם את החשבון. אם המטופל מחליט בעצמו לעבור לבית ההחלמה, קופת החולים משלמת את החשבון.

השופטת הזדעזעה מהסבר זה. "הנוהל לפיו אין רישום של המלצות באשר להמשך טיפול במכתב השחרור, הוא נוהל חמור ובלתי ראוי. לא ייתכן שהשיקול מי יישא בעלויות השהות בבית ההחלמה יקבע את תוכן מכתב השחרור".

ההחלטה הסופית לשחרר את המנוח, הוסיף וטען ד"ר רביב להגנתו, בכלל לא הייתה שלי. כאשר הודעתי למשפחה על שחרור המנוח, המשפחה טענה כי מצבו ירוד והתנגדה לשחרורו. או אז הפניתי אותם לד"ר אופיר, סגנית מנהל בית החולים אסותא. ד"ר אופיר היא זו שהודיעה סופית למשפחה על השחרור.

אכן מודה השופטת, קיימים מקרים בהם הרשלנות הרפואית בטיפול בחולה מקורה ברשלנות רפואית מנהלית הנובעת משיקולי תקציב של קופות החולים ובתי החולים. כך כאשר מסתפקים בצוות רפואי מצומצם. כך כאשר רופא מורה על ביצוע בדיקה מסוימת וקופת החולים לא מאשרת את ביצוע הבדיקה. כך כאשר ניתנות תרופות לא מתאימות משיקולי תקציב.

אולם גם במקרים אלה, אין הרופא המטפל פטור מאחריותו המקצועית, אלא לאחר שהוא ממליץ על האבחון והטיפול הראוי לדעתו. רק אם הרופא ינקוט בכל האמצעים שהוא יכול לנקוט בהם במסגרת המוסד בו הוא עובד, אז ורק אז יופטר מאחריותו לטיפול הרשלני בחולה.

במקרה הנדון, אכן הפנה ד"ר רביב את המנוח ומשפחתו לסגנית מנהל בית החולים, אולם זו האחרונה בכלל לא בדקה את המנוח. סגנית המנהל אישרה את החלטת ד"ר רביב לשחרר את המנוח כהחלטה מנהלית-תקציבית, לא מתוך בדיקה או שיקול דעת רפואי.

לא ברור מדוע סגנית מנהל בית החולים דואגת לחברת הביטוח או לקופת החולים, תמהה השופטת. מכל מקום, גם אם נניח שיש נהלים או הנחיות לשחרר חולים משיקולי תקציב, הדבר אינו משחרר את הרופא המטפל מאחריותו שלו. הרופא המטפל מופטר מאחריותו, רק אם הוא עומד על כך שהחולה לא ישוחרר, והגורמים המנהליים בבית החולים פועלים בניגוד להמלצתו.

את השופטת הטריד החשש כי שיקולי תקציב יעמדו בבסיס התנהגותם של הרופאים.

על הרופאים להפעיל שיקול דעת רפואי ולא אחר. אסור ששיקולי תקציב, פוסקת השופטת, יקבלו לבוש של החלטות רפואיות.

בסופו של יום, אישרה השופטת את הרשעתו של ד"ר רביב וגם את העונש שהוטל עליו: השעיה מעיסוק ברפואה למשך שלושה חודשים. "לאור הרשלנויות החמורות בהן מדובר, סבורה אני כי אין להתערב בעונש, וגם בעונש חמור יותר לא הייתי מתערבת".

מסמך 681